融盛财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴医疗保险条款

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融盛财产保险股份有限公司附加意外伤害住院津贴医疗保险费率表

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发文字号：
融盛〔2022〕163号

融盛财产保险股份有限公司
附加意外伤害住院津贴医疗保险条款
 
总则

• 本附加保险合同（以下简称“附加险”）须附加于融盛财产保险股份有限公司的意外伤害或健康保险合同（以下简称“主险”）。凡涉及本附加险的约定，均应采用书面形式。
• 除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

• 在本附加险保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故在保险人认可的医疗机构住院治疗的，保险人按照被保险人的实际住院天数扣除免赔天数后乘以保险合同约定的日住院补贴保险金额计算实际赔款金额。

一次住院给付的天数以每次住院最高给付天数为限。一次或累计给付的天数达到累计最高给付天数时，保险人对该被保险人的本项保险责任终止。除保单另有约定外，每次住院最高给付天数为30天，每一保单年度的累计最高给付天数为180天。
责任免除

• 除另有约定外，因下列任一情形直接或间接导致被保险人住院的，保险人不承担保险金给付责任：

• 主险合同中列明的“责任免除”事项，但属于本附加保险合同保障范围的除外；
• 投保人故意杀害、伤害被保险人；
• 投保人、被保险人的故意制造保险事故行为或隐瞒、欺诈行为；
• 被保险人从事违法、犯罪活动或拒捕、自杀或故意自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
• 被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被故意杀害；
• 被保险人因罹患疾病而发生的住院；
• 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
• 被保险人因检查、麻醉、手术治疗（含整容手术）、药物治疗等导致的医疗事故，以及由此引发的并发症；
• 以矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，角膜屈光成形手术或修复为目的的住院；
• 被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖，及由此而引起的并发症，但意外伤害所致的流产、分娩不受此限；
• 预防性手术（如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除）、椎间盘突出症；
• 被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
• 被保险人罹患性病，精神和行为障碍，遗传性疾病，先天性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）；
• 被保险人罹患特定传染病、职业病、地方病；
• 被保险人所患既往症；
• 本附加险生效前或等待期结束前已有残疾的治疗和康复；
• 被保险人未经保险人同意的转院治疗；
• 被保险人在家自设病床治疗；
• 被保险人在非认可的医疗机构治疗；
• 被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；
• 任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。

• 除另有约定外，被保险人下列期间发生住院的，保险人不承担保险金给付责任：

• 被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或受管制药品的影响期间；
• 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具；
• 搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具；
• 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合本保险合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”、“器官移植原因导致HIV感染”不在此限）；
• 战争（无论宣战与否）、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱、绑架或其他类似的武装叛乱。

保险金额、免赔天数

• 本保险合同的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。

本保险合同的住院津贴医疗保险金额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

• 本保险合同的免赔天数是指被保险人在保险期间内发生的、虽然属于本保险合同保险责任范围内的住院，但依照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，本保险合同不予赔付津贴的天数。

保险期间与续保

• 除另有约定外，本附加险的保险期间与主险保持一致，最长不得超过一年。
• 本保险合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

投保人、被保险人义务

• 投保人或被保险人或受益人应于被保险人入院之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。被保险人应在认可的医疗机构就诊，若因急诊未在认可的医疗机构就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入指定或认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构住院的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人不同意在非认可的医疗机构住院的，被保险人在非认可的医疗机构发生的住院费用，保险人不负责赔偿；对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的，保险人全额给付保险金。

保险金申请与给付

• 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

• 保险金给付申请书；
• 保险单或其他保险凭证原件；
• 保险金申请人的有效身份证件；
• 二级或二级以上公立医院或保险人其他认可的医疗机构出具的入院证明、附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方正本及医疗记录、住院证明正本；
• 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
• 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

其他事项

• 主险条款与本附加险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。主险条款效力终止，本附加险条款效力同时终止；主险条款无效，本附加险条款亦无效。

释义

• 本附加险涉及下列术语时，适用以下释义：

• 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

• 认可的医疗机构

指保险人与投保人约定的定点医疗机构，未约定定点医疗机构的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医疗机构，且仅限于上述医疗机构的普通部，不包括如下机构或医疗服务：
1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房；
2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；
3. 休养、戒酒、戒毒中心。
该医疗机构必须具有符合国家有关医疗机构管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

• 住院

指被保险人因意外伤害或疾病而入住医疗机构的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗）。但不包括下列情况：

1. 被保险人在医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
2. 被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；
3. 被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
4. 被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
5. 被保险人住院体检；
6. 挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

• 护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

• 床位费

指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位费的每日限额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

• 一次住院

指被保险人因同一意外伤害事故及其引发的并发症而间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期相隔未达九十日，则视为同一次住院。

• 实际住院天数

指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日，但不含被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的日数。

• 特定传染病

指中华人民共和国相关法律规定的法定传染病甲类和乙类。

• 职业病

指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

• 地方病

指在一定地区或人群中发生的疾病。新病例来自本地。与地方的地质、地貌、水土、气候等因素密切相关，并在条件类似的地区蔓延流行。以当地地方病防治机构的公布为准。

• 既往症

指在本保险合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：
1. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
3. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；
4. 本保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，并以此症状或体征为主诉进行就诊治疗的疾病。

• 医生

指除被保险人或其直系亲属以外的，依据其执业国家的法律，正式注册且有行医资格，并在其行医资格范围内行医的医务工作者。

• 基本医疗保险

指国家最新修订颁布的《中华人民共和国社会保险法》规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

• 医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

• 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

• 先天性疾病

指被保险人一出生就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。

• 先天性畸形、变形和染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

• 潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

• 攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

• 武术

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

• 特技表演

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能性质的表演。

• 探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

• 毒品

指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

• 酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

• 无合法有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一：
1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
3. 实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
4. 持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
5. 使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
6. 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

• 无合法有效行驶证

指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。

• 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

• 职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

指被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：
1．感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生；
2．血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；
3．必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；
4．必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。
职业列表：

医生（包括牙医）	救护车工作人员
护士	助产士
医院化验室工作人员	警察（包括狱警）
医院护工	消防人员

在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。

• 输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所有条件：
1．在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而接受输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒；
2．提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；
3．提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合法经营执照；
4．受感染的被保险人不是血友病罹患者。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗法被发现以后，或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后，本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等）导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内。
保险人必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

• 器官移植原因导致HIV感染

指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病，且须满足下列全部条件：
1．在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而实施器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病；
2．提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病，属于医疗事故的报告，或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉；
3．提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等）导致的HIV感染或患艾滋病不在保障范围内。