融盛财产保险股份有限公司女性特定疾病保险条款

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融盛财产保险股份有限公司女性特定疾病保险费率表
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注册号：
C00023832612022111023761

发文字号：
融盛〔2022〕201号

 
融盛财产保险股份有限公司
女性特定疾病保险条款
 
总则

• 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人和保险人认可的与保险合同有关的其他书面凭证（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

• 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其他自然人、法人或者非法人组织，可作为本保险合同的投保人。

• 被保险人

本保险合同的被保险人应为符合保险合同约定条件的，身体健康、能正常工作或正常生活的女性自然人。

• 受益人

除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任

• 保险责任

本保险合同包括“女性特定恶性肿瘤——重度”、“女性特定原位癌”两款可选责任，投保人可以选择其中一款或两款责任进行投保，并可选择对应责任下释义列明的女性特定疾病中的一种或多种疾病进行投保（若未载明的，则视为承保对应责任下的全部女性特定疾病），具体投保的保险责任和女性特定疾病由投保人在投保时与保险人协商确定，并在保险合同中载明。对未投保的责任和疾病，保险人不负责赔偿。

• 女性特定恶性肿瘤——重度保险责任

自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起，至保险期间终止之日止，被保险人首次发病并经符合本保险合同约定的医疗机构（以下简称“医疗机构”）专科医生明确诊断初次发生本保险合同约定的女性特定恶性肿瘤——重度中的一种或者多种，保险人按约定给付特定恶性肿瘤——重度保险金，且对该被保险人的本项保险责任终止。

• 女性特定原位癌保险责任

自保险期间开始且保险单载明的等待期满之日起，至保险期间终止之日止，被保险人首次发病并经符合本保险合同约定的医疗机构专科医生明确诊断初次发生本保险合同约定的女性特定原位癌中的一种或者多种，保险人按约定给付特定原位癌保险金，且对该被保险人的本项保险责任终止。
对于前述两款责任，保险期间开始前或自保险期间开始至保险单载明的等待期满之日内，被保险人经任何医疗机构确诊发生特定疾病的，保险人不承担给付保险金责任，并向投保人无息返还已缴纳的保险费，本保险合同终止。

• 等待期

等待期是指自本保险合同起始时间起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任。在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。
本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。如未载明的，则默认为90天。
续保的情况下，等待期为0天。本保险合同期满前，投保人可向保险人申请续保，经保险人审核后予以承保；续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
责任免除

• 责任免除

存在下列情形之一，被保险人发生疾病、达到疾病状态的，保险公司不承担保险责任：

• 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
• 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
• 被保险人故意自伤、自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
• 被保险人服用、吸食或注射毒品；
• 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
• 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
• 被保险人存在遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
• 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
• 被保险人所患既往症及其并发症；
• 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
• 核爆炸、核辐射或核污染。

保险金额

• 保险金额

本保险合同保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
本保险合同的保险金额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
保险费

• 保险费

本保险合同的保险费及其支付方式由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
保险期间与续保

• 保险期间

本保险合同的保险期间由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明，且最长不得超过一年。

• 非保证续保

本保险合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险人义务

• 格式条款的提示与说明

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

• 签发保单

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

• 及时一次性通知补充索赔证明和资料

保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

• 及时核定赔付

保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起30日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务

• 交费义务

除另有约定外，投保人应当在订立本合同时一次性足额交清保险费。投保人未按照本合同的约定一次性足额交清保险费的，保险合同不生效，保险合同生效前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。

• 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
保险人在本保险合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本保险合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。

• 住址或通讯地址变更通知义务

为确保保险人的通知能有效送达，请投保人务必正确填写投保人、被保险人及受益人的住所、通讯地址、电话及电子邮箱等联系方式。当这些联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。如果未能通知保险人，保险人按所知的最后联系方式所发送的有关通知，均视为已经送达给投保人、被保险人及受益人。

• 年龄的确定及错误的处理
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• 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后，保险人及时了解保险事故的性质、发生原因、损失情况，对给付保险金至关重要。投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起10日内书面说明事故发生的原因、经过和损失情况并通知保险人。
如果投保人、被保险人或受益人因故意或重大过失未及时通知，导致保险事故的性质、发生原因、损失情况等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

• 被保险人变动通知义务

在保险期间内，非个人投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后出具批单，于批单生效日零时开始承担保险责任，并按约定增收相应的保险费。
被保险人人数减少时，投保人提供已通知相应被保险人退保的有效证明，保险人在审核同意后出具批单，于批单生效日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还相应的未满期净保费。但减少的被保险人已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，保险人不退还该被保险人项下相应的未满期净保费。

• 其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人应当在本保险合同约定的医疗机构接受治疗。如果因急诊未在约定的医疗机构接受治疗的，应当在接受治疗之日起3日内通知保险人，并在病情好转后及时转入约定的医疗机构。
保险金申请与给付

• 保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

• 保险金给付申请书；
• 保险单；
• 被保险人身份证明、保险金申请人身份证明；
• 医疗机构出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；若因被保险人突发疾病死亡等情形，无法提供前述疾病诊断证明书，则应提供司法鉴定机构或保险人认可的机构出具的死因鉴定报告等疾病证明材料；
• 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；
• 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

争议处理和法律适用

• 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国境内（不含港澳台地区）有管辖权的人民法院起诉。

• 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项

• 保险合同变更
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• 保险合同解除

本保险合同成立后，除另有约定外，投保人可以要求解除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本保险合同。
投保人要求解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书，并提交保险单、保险费交付凭证和投保人身份证明。本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书时终止。
保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，投保人应当按照保险单约定向保险人支付退保手续费，保险人应当退还剩余部分保险费。
保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，保险人应向投保人退还本保险合同的未满期净保费。

• 保险合同终止

发生下列情形之一的，本保险合同自动终止：
（一）保险合同期满；
（二）被保险人死亡；
（三）法律法规规定或本保险合同约定的其他导致本保险合同效力终止的情形。
释义

• 本保险合同涉及下列术语时，适用以下释义：

• 发病、首次发病

发病，指被保险人出现本保险合同约定的疾病的前兆、症状或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。
首次发病，指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本保险合同约定的疾病，并且该疾病在保险合同生效前并未发病或有任何身体的前兆、症状或异常状况。

• 医疗机构

指保险人与投保人约定的定点医疗机构，未约定定点医疗机构的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医疗机构必须具有符合国家有关医疗机构管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

• 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

• 女性特定恶性肿瘤——重度

除另有约定外，本保险合同约定的女性特定恶性肿瘤——重度，是指原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的恶性肿瘤——重度，包括原发性乳腺肿瘤——重度、原发性子宫内膜恶性肿瘤——重度/子宫体恶性肿瘤——重度、原发性子宫肉瘤、原发性宫颈恶性肿瘤——重度、原发性卵巢恶性肿瘤——重度、原发性输卵管恶性肿瘤——重度、原发性外阴/阴道恶性肿瘤——重度。
本保险合同所指的恶性肿瘤——重度，是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T₁N₀M₀期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

• 女性特定原位癌

除另有约定外，本保险合同约定的女性特定原位癌，是指原发于女性乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管、阴道和外阴的原位癌，包括乳腺原位癌、子宫内膜原位癌、宫颈原位癌、卵巢原位癌、输卵管原位癌和外阴/阴道原位癌。
本合同所指的原位癌，是指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。被保险人必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断为原位癌，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的原位癌范畴，并且已经接受了针对原位癌病灶的手术切除治疗。任何细胞病理学检查结果均不能作为诊断依据。

• 组织病理学检查

指通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。

• 【ICD-10】与【ICD-O-3】

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。
其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

• TNM分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

• 毒品

指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

• 酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

• 无合法有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

• 无合法有效行驶证

指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。

• 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

• 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

• 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

• 既往症

指在本保险合同生效前被保险人已患有的且已知晓的有关疾病或症状。通常有以下情况：
1. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
3. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；
4. 本保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，并以此症状或体征为主诉进行就诊治疗的疾病。
投保人在投保时告知保险人，经保险人审核同意并在保险单中单独载明不属于既往症的疾病或病症，不属于本保险合同约定的既往症。

• 周岁

指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

• 未满期净保费

除另有约定外，未满期净保费＝保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1－费用比例），经过天数不足一天的按一天计算。其中，个险业务的费用比例为35%，团险业务的费用比例为25%。