融盛财产保险股份有限公司附加未成年人门（急）诊医疗保险条款
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融盛财产保险股份有限公司附加未成年人门（急）诊医疗保险费率表
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发文字号：
融盛〔2022〕173号
融盛财产保险股份有限公司
附加未成年人门（急）诊医疗保险条款
总则
本附加保险合同（以下简称“附加险”）须附加于融盛财产保险股份有限公司各类意外或健康保险合同（以下简称“主险”）。凡涉及本附加险的约定，均应采用书面形式。
凡出生满28天（含）不满18周岁，身体健康的自然人均可作为本保险合同的被保险人。
保险责任
在本保险合同约定的保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在
等待期后罹患疾病，在保险人认可的医疗机构（以下简称“医疗机构”）接受门（急）诊治疗的单次门（急）诊医疗费用，保险人在扣除单次门（急）诊医疗费用免赔额后，依照约定比例给付保险金。
除另有约定外，本保险合同所称的单次门（急）诊医疗费用是指被保险人在
同一天、同一医疗机构、因同一疾病进行门（急）诊治疗所发生的必要且合理的医疗费用。
本保险合同所称的门（急）诊医疗费用是指在本保险合同约定地区社会基本医疗保险规定的门（急）诊治疗支付范围内的医疗费用。
等待期是指自本保险合同起始时间起计算的一段时间，经过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任。
在此期间，尽管保险合同已经生效，但保险人并不承担给付保险金责任。
本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明。如未载明的，则默认为30天。
被保险人因意外伤害造成保险事故的，没有等待期。
续保的情况下，等待期为0天。本保险合同期满前，投保人可向保险人申请续保，经保险人审核后予以承保；续保合同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间的终止日期相连不间断。
当被保险人单次门（急）诊医疗费用低于单次门（急）诊医疗费用免赔额时，保险人不承担保险金给付责任。
保险人给付的单次门（急）诊医疗费用保险金以单次门（急）诊医疗费用给付限额为限。保险人累计给付次数以约定年度给付次数为限，累计给付次数达到约定上限时保险责任终止。
责任免除
-
因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担保险金给付责任：
1. 投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
2. 被保险人故意自伤、犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；
3. 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
4. 被保险人醉酒，服用、吸食或注射毒品，或未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物；
5. 被保险人在非保险人认可的医疗机构就医；
6. 各种矫形、视力矫正、牙科治疗、非功能性整形手术、美容或非意外伤害所致的整容手术、变性手术及前述诊疗引发的并发症；
7. 被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10））；
8. 康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、保健性医疗、心理治疗、非处方药物、保健食品及用品、体外或植入的医疗辅助装置或用具（义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等）及其安装；
9. 因医疗事故引起的医疗费用；
10. 被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、摩托艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；
11. 感染艾滋病病毒或者患艾滋病、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
12. 战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱、核爆炸、核辐射或者核污染；
13. 包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；
14. 被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复。
1. 急诊留院观察期发生的医疗费用；
2. 各类医疗鉴定费用，包括但不限于精神病鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定、验伤鉴定、医疗事故鉴定费用。
保险金额、免赔额、给付比例
本保险合同的保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本保险合同的保险金额为单次门（急）诊医疗费用给付限额乘以年度给付次数所得金额，单次门（急）诊医疗费用给付限额及年度给付次数由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
单次门（急）诊医疗费用给付限额及年度给付次数一经确定，保险期间内不能进行变更。
本保险合同的单次门（急）诊医疗费用免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。
在保险期间内，若被保险人符合接种疫苗标准，在政府卫生主管部门指定的预防接种单位，接种合格的疫苗（包括第一类疫苗和第二类疫苗，但不包括轮状病毒疫苗和狂犬病疫苗）后发生预防接种异常反应而需门（急）诊治疗的，该单次门（急）诊医疗费用免赔额为零。
本保险合同的给付比例是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的医疗费用的百分比。除另有约定外，本保险合同的给付比例按照以下方法确定：
1. 若被保险人该次门（急）诊就医未从社会基本医疗保险获得医疗费用补偿，给付比例为70%；
2. 若被保险人该次门（急）诊就医已从社会基本医疗保险获得医疗费用补偿，给付比例为90%。
保险期间
除另有约定外，本附加险的保险期间与主险保持一致，且不得超过主险，最长不得超过一年。
本保险合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险金申请与给付
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供以下申请材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。
1. 保险金给付申请书；
2. 保险单；
3. 被保险人有效身份证件、保险金申请人身份证明；
4. 支持索赔的全部账单、证明、信息和单据，如医疗机构出具的门（急）诊病历资料、医学诊断书、处方、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等；
5. 申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；
6. 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件；
7. 若保险金申请人为监护人时，还需提供能够证明监护关系的证明文件。
保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。
本保险合同的未成年人门（急）诊医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。若被保险人发生的门（急）诊医疗费用已从社会基本医疗保险、公费医疗、商业性保险、其他政府机构或者社会福利机构等其他渠道获得的门（急）诊医疗费用补偿，保险人仅对于剩余部分的门（急）诊医疗费用根据本保险合同约定进行赔偿。
社会保障卡的个人账户支出部分视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
本保险合同给付保险金的计算公式如下：
在本保险合同保险期间内，发生保险责任范围内的事故，无论一次或者多次，每次未成年人门（急）诊医疗保险金＝[被保险人实际支出的符合本条款责任范围内的医疗费用－其他途径获得补偿的金额－单次门（急）诊医疗费用免赔额]×给付比例；最高不超过保险单载明的单次门（急）诊医疗费用给付限额。
其他事项
主险条款与本附加险条款相抵触之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。主险条款效力终止，本附加险条款效力亦同时终止；主险条款无效，本附加险条款亦无效。
释义
指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
指保险人与投保人约定的定点医疗机构，未约定定点医疗机构的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。
指符合通常惯例及为医学必需的医疗费用。
符合通常惯例是指：与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
医学必需是指：指医疗费用符合下列所有条件：
1. 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
2. 不超过安全、足量治疗原则的项目；
3. 由医生开具的处方药；
4. 非试验性的、非研究性的项目；
5. 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
指被保险人存在下列情形之一：
1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
3. 实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
4. 持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
5. 使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
6. 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌，或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不合格。
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，
但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能性质的表演。
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。
常见的预防接种异常反应包括无菌性脓肿、热性惊厥、过敏性休克、过敏性皮疹、过敏性紫癞、血小板减少性紫癞、局部过敏反应、血管性水肿、多发性神经炎、臂丛神经炎、癫痈、脑病、脑炎和脑膜炎、脊灰疫苗相关病例以及接种卡介苗后的淋巴结炎、骨髓炎、全身散播性卡介苗感染等。
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