融盛财产保险股份有限公司住院医疗保险（互联网专属）
融盛财产保险股份有限公司住院医疗保险（互联网专属）条款
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融盛财产保险股份有限公司住院医疗保险（互联网专属）费率表
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注册号：C00023832512022060221613
发文字号：融盛〔2022〕110号
总则
第一条 合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人 和保险人认可的与保险合同有关的其他书面凭证（包括但不 限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约 定，均应采用书面形式。
第二条 投保人 具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险 人具有保险利益的其他自然人、法人或者非法人组织，可作 为本保险合同的投保人。
第三条 被保险人 除另有约定外，年龄为出生满28天（含）至105周岁（含）， 身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同 的被保险人，但首次投保或非续保投保时被保险人年龄应为 出生满28天（含）至80周岁（含）。
第四条 受益人
除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人 本人。
第五条 保障区域 本保险合同的保障区域为中华人民共和国境内（不含港 2 澳台地区）。被保险人在本保险合同约定的保障区域外就医 的，不属于保险责任范围。
第六条 互联网产品 本保险合同仅限于互联网渠道销售。
保险责任
第七条 保险责任 本保险合同的保险责任包括“一般医疗保险金”和“恶 性肿瘤——重度医疗保险金”。 （一）一般医疗保险金 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待 期后因患疾病，在医疗机构接受治疗的，保险人对下述1-4类 费用，按照本保险合同的约定承担给付一般医疗保险金的责 任： 1. 住院医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保 险人在住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的住院医 疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护 室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、 救护车使用费。 到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗 的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本保险 合同满期日后30日内的住院医疗费用。 2. 特殊门诊医疗费用 3 指被保险人在医疗机构接受特殊门诊治疗时，被保险人 需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括： （1）门诊肾透析费，门诊激光治疗费； （2）门诊“恶性肿瘤——重度”治疗费，包括化学疗法、 放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法 的治疗费用； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3. 门诊手术医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受门诊手术治疗时， 被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术医疗费用。 4. 住院前后门急诊医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院 前30日（含住院当日，以住院病历或出院小结为准）和出院 后30日（含出院当日，以住院病历或出院小结为准）内，因 与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人 支付的、必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊 医疗费用和门诊手术医疗费用）。 对于以上1-4类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依 照约定的赔付比例进行赔付。保险人对于以上1-4类费用的 累计给付金额之和以本保险合同约定的一般医疗保险金额 为限，当累计给付金额之和达到一般医疗保险金额时，保险 人对该被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。 （二）恶性肿瘤——重度医疗保险金 4 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待 期后经医疗机构初次确诊罹患本保险合同所定义的“恶性肿 瘤——重度”（详见释义第（二十三）款，以下简称“恶性 肿瘤——重度”），并在医疗机构接受治疗的，保险人对下 述1-4类费用，首先按照恶性肿瘤——重度医疗保险金的约 定给付恶性肿瘤——重度医疗保险金，当累计赔付达到恶性 肿瘤——重度保险金的保险金额后，保险人将按照上述一般 医疗保险金的约定给付一般医疗保险金。 1. 恶性肿瘤——重度住院医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受住院治疗时，被保险人在住院期间发生的需个人支付 的、必需且合理的恶性肿瘤——重度住院医疗费用，包括床 位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗 费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。 到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗 的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本保险 合同满期日后30日内的住院医疗费用。 2. 恶性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用 指被保险人在医疗机构接受恶性肿瘤——重度特殊门 诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的恶性肿瘤 ——重度特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿 瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。 3. 恶性肿瘤——重度门诊手术医疗费用 5 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合 理的恶性肿瘤——重度门诊手术费用。 4. 恶性肿瘤——重度住院前后门急诊医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日，以住院病历 或出院小结为准）和出院后30日（含出院当日，以住院病历 或出院小结为准）内，因与该次住院相同原因而接受恶性肿 瘤——重度门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且 合理的治疗恶性肿瘤——重度门急诊医疗费用（但不包括恶 性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤——重度门 诊手术医疗费用）。 对于以上1-4类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依 照约定的赔付比例进行赔付。 在保险期间内，若保险人在上述两款责任下的给付保险 金累计达到本保险合同约定的保险金额时，本保险合同对该 被保险人的保险责任终止。
第八条 等待期 等待期是指自保险期间起始时间起计算的一段时间，经 过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任。 被保险人在投保后至等待期结束前发生的疾病所导致的医 疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，保险人均不承 担保险金给付责任。 6 本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在 保险单中载明。如未载明的，则默认为30天。被保险人因意 外伤害发生保险事故的，没有等待期。 续保的情况下，等待期为0天。本保险合同期满前，投保 人可向保险人申请续保，经保险人审核后予以承保；续保合 同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间 的终止日期相连不间断。
第九条 补偿原则 本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其 他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人 在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任 的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实 际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照 本保险合同的约定进行赔付。 责任免除
第十条 情形除外 除另有约定外，在下列任一情形下，保险人不承担赔付 保险金的责任： （一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害； （二）被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为 无民事行为能力人的除外； （三）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强 制措施、被政府依法拘禁以及入狱期间伤病； 7 （四）被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违 反规定使用麻醉或精神药品； （五）被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物； （六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者 驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具； （七）被保险人所患既往症及本保险合同中特别约定 的除外疾病引起的相关费用，但投保时保险人已知晓并做出 书面认可的除外； （八）等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病； （九）等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染 （但因意外事故导致形成伤口而发生的感染除外）或其他医 疗导致的伤害； （十）被保险人从事的职业不属于本保险合同的承保 范围；被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动、竞技， 在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如： 潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或 其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行 器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、 滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、 马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训 练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）； （十一）被保险人患性病，精神和行为障碍，在本保险 合同承保范围外的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体 8 异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》（ICD-10）确定）； （十二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合 本保险合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV） 感染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”、 “器官移植原因导致HIV感染”不在此限）； （十三）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； （十四）核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。
第十一条 费用除外 除另有约定外，对于如下列明的所有费用，保险人不承 担赔付保险金的责任： （一）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治 疗及其后果所产生的费用； （二）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，使用未获 得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗 或药品药物导致的后续医疗费用； （三）所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用； （四）各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事 故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子 鉴定、遗传基因鉴定费用； （五）因职业病、医疗事故导致的医疗费用； （六）被保险人在不符合本保险合同约定的医疗机构 就诊发生的医疗费用； 9 （七）未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处 方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未 在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医 疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医 生建议，但治疗在非医疗机构进行或由非医疗机构收取的费 用（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处 方剂量超过30天部分的药品费用； （八）恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督 管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应 症及用法用量不符的药品费用；临床不能证明医嘱或处方所 列恶性肿瘤特定药品是对被保险人所患的恶性肿瘤治疗有 效的药品所产生的费用；被保险人的疾病状况对购买或领取 的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药后产生的该药品费用； （九）冒名住院、被保险人未到达医疗机构就诊即代诊、 不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院 （从医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用）所产生 的费用； （十）肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿 病时除外）、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述 手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、 流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后 复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上 原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术， 10 但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或 疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官 为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗 费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、 助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用； 包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治 疗的费用；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、 人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工 器官材料费、安装和置换等费用。 保险金额、免赔额、赔付比例
第十二条 保险金额 本保险合同的保险金额是保险人承担给付该被保险人 保险金责任的最高限额。 本保险合同的一般医疗保险金额和恶性肿瘤——重度 医疗保险金额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确 定，并在保险单中载明。
第十三条 免赔额 本保险合同的免赔额是指被保险人在保险期间内发生 的、虽然属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用，但依 照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，本保险合同不 予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况 抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责任： （一）被保险人自行承担的属于本保险合同保险责任范 11 围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗 费用； （二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径 获得的属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用补偿。 通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用 于抵扣免赔额。 本保险合同的免赔额由投保人与保险人在订立保险合 同时协商确定，并在保险单中载明。
第十四条 赔付比例 本保险合同的赔付比例由投保人与保险人在订立保险 合同时协商确定，并根据被保险人在投保时有无基本医疗保 险或公费医疗的不同情况约定对应的赔付比例，在保险单中 载明。 若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保， 但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则 保险人根据保险单单独约定的赔付比例进行赔付。
保险费
第十五条 保险费 本保险合同的保险费及其支付方式由投保人与保险人 在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
保险期间与续保
第十六条 保险期间 本保险合同的保险期间由投保人与保险人在订立保险 12 合同时协商确定，并在保险单中载明，且最长不得超过一年。
第十七条 非保证续保 本保险合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人 需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳 保险费，获得新的保险合同。 若保险期间届满时，本保险合同对应保险产品统一停售， 保险人将不再接受投保申请。
保险人义务
第十八条 签发保单 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保 险单或其他保险凭证。
第十九条 及时一次性通知补充索赔证明和资料 保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索 赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
第二十条 及时核定赔付 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求 后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的， 应当在30日内作出核定，但保险责任的核定必须依赖于特定 证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被 保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起30日内 作出核定。 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属 13 于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的 协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险 金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的 义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任 的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发 出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日 起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已 有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给 付的数额后，应当支付相应的差额。 投保人、被保险人义务
第二十一条 交费义务 除另有约定外，投保人应当在订立本保险合同时一次 性足额交清保险费。投保人未按照本保险合同的约定一次 性足额交清保险费的，保险合同不生效，保险合同生效前 发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。
第二十二条 如实告知义务 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问， 履行如实告知义务。 投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的， 保险人有权解除本保险合同。 前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之 14 日起，超过三十日不行使而消灭。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保 险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责 任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故 的发生有严重影响的，保险人对于本保险合同解除前发生 的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。 保险人在本保险合同订立时已经知道投保人、被保险 人未如实告知的情况的，保险人不得解除本保险合同；发 生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。
第二十三条 住址或通讯地址变更通知义务 为确保保险人的通知能有效送达，请投保人务必正确填 写投保人、被保险人及受益人的住所、通讯地址、电话及电 子邮箱等联系方式。当这些联系方式变更时，请及时以书面 形式或双方认可的其他形式通知保险人。如果未能通知保险 人，保险人按所知的最后联系方式所发送的有关通知，均视 为已经送达给投保人、被保险人及受益人。
第二十四条 年龄的确定及错误的处理 被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄 为准，本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年 龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填 写。若发生错误，保险人按照以下规定处理： （一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄 15 不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本保 险合同，并向投保人退还未满期净保险费。 （二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人 实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保 人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保 险费的比例支付。 （三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人 支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无 息退还投保人。
第二十五条 保险事故通知义务 发生保险责任范围内的事故后，保险人及时了解保险 事故的性质、发生原因、损失情况，对给付保险金至关重 要。投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之 日起10日内书面说明事故发生的原因、经过和损失情况并 通知保险人。 如果投保人、被保险人或受益人因故意或重大过失未 及时通知，导致保险事故的性质、发生原因、损失情况等 难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险 金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当 及时知道保险事故发生的除外。
第二十六条 被保险人变动通知义务 在保险期间内，非个人投保人因其人员变动，需增 加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。 16 保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。 被保险人人数增加时，保险人在审核同意后出具批 单，于批单生效日零时开始承担保险责任，并按约定增收 相应的保险费。 被保险人人数减少时，投保人提供已通知相应被保险 人退保的有效证明，保险人在审核同意后出具批单，于批 单生效日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按 约定退还相应的未满期净保险费。但减少的被保险人已发 生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但 尚未给付保险金的，保险人不退还该被保险人项下相应的 未满期净保险费。
第二十七条 其他内容变更通知义务 在保险期间内，投保人需变更合同内容的，应以书面 形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本 保险合同中批注。 被保险人应当在本保险合同约定的医疗机构接受治疗。 如果因急诊未在约定的医疗机构接受治疗的，应当在接受治 疗之日起3日内通知保险人，并在病情好转后及时转入约定 的医疗机构。 保险金申请与给付
第二十八条 保险金的申请 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以 下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的， 17 应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关 材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对 无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）保险金给付申请书； （二）保险单； （三）被保险人身份证明、保险金申请人身份证明； （四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医疗 机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、 化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等； （五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性 质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权 委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围 内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在 理赔需要的情况下要求尸检，此类检验费用由保险人承担， 在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必 需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。
第二十九条 保险金的计算 单次就诊赔付的保险金＝（该次就诊医院收取的被保险 人自行承担的符合保险责任定义的医疗费用－未抵扣完毕 的免赔额）×约定的赔付比例。 医院收取的被保险人自行承担的符合保险责任定义的 18 医疗费用未超过免赔额的，保险人无需赔付保险金。 累计赔付的保险金以本保险合同约定的对应保险金额 为限。 争议处理和法律适用
第三十条 争议处理 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协 商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明 仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民 共和国境内（不含港澳台地区）有管辖权的人民法院起诉。
第三十一条 法律适用 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切 争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法 律）。
其他事项
第三十二条 保险合同变更 在本保险合同有效期内，经与保险人协商一致，投保人 可以变更本保险合同的有关内容。合同变更可以通过对本保 险合同批注或附贴批单以及双方订立书面变更协议来实现。
第三十三条 保险合同解除 本保险合同成立后，除另有约定外，投保人可以要求解 除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合 同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解 除本保险合同。 19 投保人要求解除本保险合同时，应填写保险合同解除申 请书，并提交保险单、保险费交付凭证和投保人身份证明。 本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书时终止。 保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，投保 人应当按照保险单约定向保险人支付退保手续费，保险人 应当退还剩余部分保险费。 保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，保险 人应向投保人退还本保险合同的未满期净保险费。
第三十四条 保险合同终止 发生下列情形之一的，本保险合同自动终止： （一）保险合同期满； （二）被保险人死亡； （三）法律法规规定或本保险合同约定的其他导致本 保险合同效力终止的情形。
释义
第三十五条 本保险合同涉及下列术语时，适用以下释 义： （一）周岁 指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 的实足年龄。 （二）意外伤害 指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为 直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身 20 故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。 （三）医疗机构 指保险人与投保人约定的定点医疗机构，未约定定点医 疗机构的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级 或二级以上的公立医疗机构，且仅限于上述医疗机构的普通 部，不包括如下机构或医疗服务： 1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医 疗中心、VIP部、联合医院、A级病房； 2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构； 3. 休养、戒酒、戒毒中心。 该医疗机构必须具有符合国家有关医疗机构管理规则 设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士 驻院提供医疗及护理服务。 （四）住院 指被保险人因意外伤害或疾病而入住医疗机构的正式 病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住 院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医 疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗）。但不包括下列情 况： 1．被保险人在医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床 （房）入住； 2．被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本 医疗保险范畴的高等级病房入住； 21 3．被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗； 4．被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的 检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外； 5．被保险人住院体检； 6．挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正 式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在 院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发 生护理费、诊疗费、床位费等情况。 （五）必需且合理 1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗 规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。 对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的 原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由 双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： （1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目； （2）不超过安全、足量治疗原则的项目； （3）由医生开具的处方药； （4）非试验性的、非研究性的项目； （5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一 致的项目。 对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则 进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方 22 认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 （六）床位费 指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住 院床位的费用（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位 费的每日限额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商 确定，并在保险单中载明。 （七）加床费 指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约 定赔偿其合法监护人（限一人）在医疗机构留宿发生的加床 费；或女性被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其 1周岁以下哺乳期婴儿在医疗机构留宿发生的加床费。 （八）膳食费 指住院期间根据医生的嘱咐，由作为医疗机构内部专属 部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应 包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立 的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。 （九）护理费 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。 （十）检查检验费 指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要 的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括 诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内 窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检 23 验费等。 （十一）治疗费 指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而 合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消 耗品的费用，具体以就诊医疗机构的费用项目划分为准。 本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。 物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来 治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；中医 理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格 的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗； 其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。 （十二）药品费 指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、 具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口 药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。 但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减 肥类药品，预防类药品，以及滋补类中草药，即以提高人体 免疫力为主要用途使用的中草药及中成药，包括但不限于人 参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、 珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、 鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂 等。 （十三）手术费 24 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术 室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手 术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本 身的费用和获取器官过程中的费用。 （十四）救护车使用费 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医 生建议发生的医疗机构转诊过程中的医疗机构用车费。仅限 于同一城市中的医疗运送。 （十五）激光治疗 指由于糖尿病并发症导致的视网膜病变所需接受的激 光治疗。 （十六）化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认 的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进 行的治疗。本保险合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在 医疗机构进行的静脉注射化疗。本保险合同所指的化学疗法 使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督 管理局批准用于临床治疗。 （十七）放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量 的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的 治疗，不包括质子束放疗、重离子束放疗和中子束放疗。本 保险合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医疗机构的专 25 门科室进行的放疗。 （十八）肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高 肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增 强机体抗肿瘤免疫应答。本保险合同所指的肿瘤免疫治疗使 用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管 理局批准用于临床治疗。 （十九）肿瘤内分泌疗法 指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成 和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本保险合同 所指的内分泌治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过 中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。 （二十）肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相 应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或 其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻 击癌细胞的疗法。本保险合同所指的靶向治疗使用的药物需 符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用 于临床治疗。 （二十一）门诊手术 指被保险人因疾病或意外伤害，在门急诊发生的为治疗 疾病、挽救生命而施行的手术，是外科医生用手术刀、手术 剪、针线等医疗器具在病人身体进行切除、缝合等治疗的方 26 法；但不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查，康复性手术， 激光、冷冻、光动力、电灼疗法等物理治疗。 （二十二）初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊患有 某种疾病，而不是指自本保险合同生效之日起第一次经医疗 机构确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理 取材或病理活检取材日期，未经手术治疗但后续行放射性疗 法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤 确诊日期。 （二十三）恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏 周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体 其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查） 结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病 分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围 内： （1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动 态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤 27 细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜 在低度恶性肿瘤等； （2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤 恶性肿瘤； （5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白 血病； （6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核 分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌 肿瘤。 （二十四）【ICD-10】与【ICD-O-3】 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 （ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病 分类方法。 《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO 发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程 度的补充编码。 其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿 瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）； 6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移 28 性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以 ICD-O-3为准。 （二十五）组织病理学检查 指通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体 采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。 通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、 体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进 行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理 学检查。 （二十六）TNM分期 TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌 症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目 前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态 等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。 （二十七）甲状腺癌的TNM分期 甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标 准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊 疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下： 甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞 癌和未分化癌 pTx：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm 29 T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外 带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状 舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外 带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 30 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状 舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变 pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部 周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下 软组织 pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或 包裹颈动脉、纵隔血管 区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移 pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前 /Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。 pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。 远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移 M1：有远处转移 乳头状或滤泡状癌（分化型） 年龄＜55岁 T N M Ⅰ期 任何 任何 0 31 Ⅱ期 任何 任何 1 年龄≥55岁 Ⅰ期 1 0/x 0 2 0/x 0 Ⅱ期 1～2 1 0 3a～3b 任何 0 Ⅲ期 4a 任何 0 ⅣA期 4b 任何 0 ⅣB期 任何 任何 1 髓样癌（所有年龄组） Ⅰ期 1 0 0 Ⅱ期 2～3 0 0 Ⅲ期 1～3 1a 0 ⅣA期 4a 任何 0 1～3 1b 0 ⅣB期 4b 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 未分化癌（所有年龄组） ⅣA期 1～3a 0/x 0 ⅣB期 1～3a 1 0 3b～4 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 32 注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期 时的年龄。 （二十八）基本医疗保险 指国家最新修订颁布的《中华人民共和国社会保险法》 规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居 民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医 疗等政府举办的基本医疗保障项目。 （二十九）毒品 指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基 苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的 其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由 医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的 处方药品。 （三十）酒后驾驶 指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升 血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交 通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后 驾驶或者醉酒后驾驶。 （三十一）无合法有效驾驶证 指被保险人存在下列情形之一： 1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满； 2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符； 3. 实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、 33 工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有 爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物 品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车； 4. 持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊 销、注销驾驶证期间驾驶机动车； 5. 使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部 门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有 关部门核发的有效资格证书； 6. 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不 允许驾驶机动车的其他情况下驾车。 （三十二）无合法有效行驶证 指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交 通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌， 或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不 合格。 （三十三）既往症 指在本保险合同生效前罹患的被保险人已知或应该知 道的有关疾病或症状。通常有以下情况： 1. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未 间断； 2. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状 未完全消失，有间断用药情况； 3. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗； 34 4. 本保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或 体征明显且持续存在，并以此症状或体征为主诉进行就诊治 疗的疾病。 （三十四）潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水 域进行的水下运动或作业。 （三十五）攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 （三十六）武术 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散 打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 （三十七）特技表演 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能性质的表演。 （三十八）探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体 受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂 流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。 （三十九）遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生 突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直 传递的特征。 （四十）先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。 35 先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确 定。 （四十一）感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋 病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文 缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或 其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病 病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 （四十二）职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 指被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其 常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者 其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列 全部条件： （1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发 生； （2）血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内； （3）必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进 行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性 和/或HIV抗体阴性； （4）必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内 存在HIV病毒或者HIV抗体。 职业列表： 36 医生（包括牙医） 救护车工作人员 护士 助产士 医院化验室工作人员 警察（包括狱警） 医院护工 消防人员 在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后， 本保障将不再予以赔付。 （四十三）输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所 有条件： （1）在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而接受 输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒； （2）提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输 血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审裁定为医疗责任 并且不准上诉； （3）提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合 法经营执照； （4）受感染的被保险人不是血友病罹患者。 在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗 法被发现以后，或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来 以后，本保障将不再予以赔付。 任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等） 导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内。 37 保险人必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利 和能够对这些样本进行独立检验的权利。 （四十四）器官移植原因导致HIV感染 指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或 患艾滋病，且须满足下列全部条件： （1）在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而实施 器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒或患艾 滋病； （2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的 此次因器官移植感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病，属于医 疗事故的报告，或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉； （3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥 有合法经营执照。 任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等） 导致的HIV感染或患艾滋病不在保障范围内。 （四十五）基因疗法 指通过各种手段修复缺陷基因，以实现减缓或治愈疾病 目的的技术。 （四十六）细胞免疫疗法 指通过采集人体免疫细胞，在体外进行扩增和功能鉴定， 然后向患者转输，达到杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞、 突变的细胞，从而打破机体免疫耐受，激活和增强机体免疫 力的治疗方法。 38 （四十七）职业病 指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动 中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素 而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业 病防治法》中的相关规定及鉴定程序。 （四十八）医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生 管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过 失造成患者人身损害的事故。 （四十九）耐药 指以下两种情况之一： 1. 实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准） 出现疾病进展，即定义为耐药； 2. 非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等 血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小 难以发现，经规范治疗后，按权威医学机构（如中国临床肿 瘤学会、中华医学会血液分会等）的指南规范，对患者的骨 髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价， 得出疾病进展的结论，即定义为耐药。 （五十）保险金申请人 被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人， 如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有保 险金请求权的其他自然人。 39 （五十一）未满期净保险费 除另有约定外，未满期净保险费＝保险费×[1－（保险 单已经过天数/保险期间天数）]×（1－费用比例），经过天 数不足一天的按一天计算。其中，个险业务的费用比例为 35％，团险业务的费用比例为25％。
http://www.erongsheng.com/uploads/soft/220609/11_1705062391.pdf
融盛财产保险股份有限公司住院医疗保险（互联网专属）费率表
http://www.erongsheng.com/uploads/soft/230412/11_1046386641.pdf
注册号：C00023832512022060221613
发文字号：融盛〔2022〕110号
总则
第一条 合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人 和保险人认可的与保险合同有关的其他书面凭证（包括但不 限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约 定，均应采用书面形式。
第二条 投保人 具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险 人具有保险利益的其他自然人、法人或者非法人组织，可作 为本保险合同的投保人。
第三条 被保险人 除另有约定外，年龄为出生满28天（含）至105周岁（含）， 身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本保险合同 的被保险人，但首次投保或非续保投保时被保险人年龄应为 出生满28天（含）至80周岁（含）。
第四条 受益人
除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人 本人。
第五条 保障区域 本保险合同的保障区域为中华人民共和国境内（不含港 2 澳台地区）。被保险人在本保险合同约定的保障区域外就医 的，不属于保险责任范围。
第六条 互联网产品 本保险合同仅限于互联网渠道销售。
保险责任
第七条 保险责任 本保险合同的保险责任包括“一般医疗保险金”和“恶 性肿瘤——重度医疗保险金”。 （一）一般医疗保险金 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待 期后因患疾病，在医疗机构接受治疗的，保险人对下述1-4类 费用，按照本保险合同的约定承担给付一般医疗保险金的责 任： 1. 住院医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗时，被保 险人在住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的住院医 疗费用，包括床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护 室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、 救护车使用费。 到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗 的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本保险 合同满期日后30日内的住院医疗费用。 2. 特殊门诊医疗费用 3 指被保险人在医疗机构接受特殊门诊治疗时，被保险人 需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用，包括： （1）门诊肾透析费，门诊激光治疗费； （2）门诊“恶性肿瘤——重度”治疗费，包括化学疗法、 放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法 的治疗费用； （3）器官移植后的门诊抗排异治疗费。 3. 门诊手术医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受门诊手术治疗时， 被保险人需个人支付的、必需且合理的门诊手术医疗费用。 4. 住院前后门急诊医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断必须接受住院治疗，在住院 前30日（含住院当日，以住院病历或出院小结为准）和出院 后30日（含出院当日，以住院病历或出院小结为准）内，因 与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人 支付的、必需且合理的门急诊医疗费用（但不包括特殊门诊 医疗费用和门诊手术医疗费用）。 对于以上1-4类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依 照约定的赔付比例进行赔付。保险人对于以上1-4类费用的 累计给付金额之和以本保险合同约定的一般医疗保险金额 为限，当累计给付金额之和达到一般医疗保险金额时，保险 人对该被保险人在一般医疗保险金项下的保险责任终止。 （二）恶性肿瘤——重度医疗保险金 4 在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待 期后经医疗机构初次确诊罹患本保险合同所定义的“恶性肿 瘤——重度”（详见释义第（二十三）款，以下简称“恶性 肿瘤——重度”），并在医疗机构接受治疗的，保险人对下 述1-4类费用，首先按照恶性肿瘤——重度医疗保险金的约 定给付恶性肿瘤——重度医疗保险金，当累计赔付达到恶性 肿瘤——重度保险金的保险金额后，保险人将按照上述一般 医疗保险金的约定给付一般医疗保险金。 1. 恶性肿瘤——重度住院医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受住院治疗时，被保险人在住院期间发生的需个人支付 的、必需且合理的恶性肿瘤——重度住院医疗费用，包括床 位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗 费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、救护车使用费。 到本保险合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗 的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本保险 合同满期日后30日内的住院医疗费用。 2. 恶性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用 指被保险人在医疗机构接受恶性肿瘤——重度特殊门 诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的恶性肿瘤 ——重度特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿 瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。 3. 恶性肿瘤——重度门诊手术医疗费用 5 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合 理的恶性肿瘤——重度门诊手术费用。 4. 恶性肿瘤——重度住院前后门急诊医疗费用 指被保险人经医疗机构诊断罹患恶性肿瘤——重度必 须接受住院治疗，在住院前30日（含住院当日，以住院病历 或出院小结为准）和出院后30日（含出院当日，以住院病历 或出院小结为准）内，因与该次住院相同原因而接受恶性肿 瘤——重度门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且 合理的治疗恶性肿瘤——重度门急诊医疗费用（但不包括恶 性肿瘤——重度特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤——重度门 诊手术医疗费用）。 对于以上1-4类费用，保险人在扣除约定的免赔额后，依 照约定的赔付比例进行赔付。 在保险期间内，若保险人在上述两款责任下的给付保险 金累计达到本保险合同约定的保险金额时，本保险合同对该 被保险人的保险责任终止。
第八条 等待期 等待期是指自保险期间起始时间起计算的一段时间，经 过该段时间后，保险人才对被保险人承担给付保险金责任。 被保险人在投保后至等待期结束前发生的疾病所导致的医 疗费用，无论此等费用是否发生在等待期内，保险人均不承 担保险金给付责任。 6 本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在 保险单中载明。如未载明的，则默认为30天。被保险人因意 外伤害发生保险事故的，没有等待期。 续保的情况下，等待期为0天。本保险合同期满前，投保 人可向保险人申请续保，经保险人审核后予以承保；续保合 同保险期间的起始日期与续保对应上一保险合同保险期间 的终止日期相连不间断。
第九条 补偿原则 本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其 他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人 在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任 的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实 际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照 本保险合同的约定进行赔付。 责任免除
第十条 情形除外 除另有约定外，在下列任一情形下，保险人不承担赔付 保险金的责任： （一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害； （二）被保险人故意自杀、自伤，但被保险人自杀时为 无民事行为能力人的除外； （三）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强 制措施、被政府依法拘禁以及入狱期间伤病； 7 （四）被保险人殴斗、醉酒、主动吸食或注射毒品，违 反规定使用麻醉或精神药品； （五）被保险人未遵医嘱擅自服用、涂用、注射药物； （六）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者 驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具； （七）被保险人所患既往症及本保险合同中特别约定 的除外疾病引起的相关费用，但投保时保险人已知晓并做出 书面认可的除外； （八）等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病； （九）等待期内药物过敏、食物中毒、细菌或病毒感染 （但因意外事故导致形成伤口而发生的感染除外）或其他医 疗导致的伤害； （十）被保险人从事的职业不属于本保险合同的承保 范围；被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动、竞技， 在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如： 潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或 其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行 器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、攀爬建筑物、 滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、 马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训 练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）； （十一）被保险人患性病，精神和行为障碍，在本保险 合同承保范围外的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体 8 异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计 分类》（ICD-10）确定）； （十二）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（但符合 本保险合同约定的“职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV） 感染”、“输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”、 “器官移植原因导致HIV感染”不在此限）； （十三）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； （十四）核爆炸、核辐射或者核污染、化学污染。
第十一条 费用除外 除另有约定外，对于如下列明的所有费用，保险人不承 担赔付保险金的责任： （一）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治 疗及其后果所产生的费用； （二）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，使用未获 得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物，以及上述治疗 或药品药物导致的后续医疗费用； （三）所有基因疗法和细胞免疫疗法造成的医疗费用； （四）各类医疗鉴定、检测费用，包括但不限于医疗事 故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子 鉴定、遗传基因鉴定费用； （五）因职业病、医疗事故导致的医疗费用； （六）被保险人在不符合本保险合同约定的医疗机构 就诊发生的医疗费用； 9 （七）未经医生建议自行进行任何治疗或未经医生处 方自行购买药品产生的费用；虽持有医生处方或建议，但未 在开具处方的医生执业的医疗机构购买药品、医疗器械或医 疗耗材产生的费用（以收费票据载明信息为准）；虽持有医 生建议，但治疗在非医疗机构进行或由非医疗机构收取的费 用（以医疗费票据载明信息为准）；虽持有医生处方，但处 方剂量超过30天部分的药品费用； （八）恶性肿瘤特定药品的使用与中国国家药品监督 管理部门批准的该恶性肿瘤特定药品说明书所列明的适应 症及用法用量不符的药品费用；临床不能证明医嘱或处方所 列恶性肿瘤特定药品是对被保险人所患的恶性肿瘤治疗有 效的药品所产生的费用；被保险人的疾病状况对购买或领取 的恶性肿瘤特定药品已经形成耐药后产生的该药品费用； （九）冒名住院、被保险人未到达医疗机构就诊即代诊、 不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院 （从医疗机构确定出院之日起发生的一切医疗费用）所产生 的费用； （十）肥胖症相关手术、袖状胃切除术（用于治疗糖尿 病时除外）、整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述 手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；被保险人怀孕、 流产、分娩（含剖腹产）、避孕、节育（含绝育）、绝育后 复通、治疗不孕不育症、人工受孕、产前产后检查及由以上 原因导致的并发症；牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术， 10 但因意外所致的不受此限；被保险人因预防、康复、休养或 疗养、医疗咨询、健康体检、非处方药物、以捐献身体器官 为目的的医疗行为、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗 费用；眼镜或隐形眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、 助听器等康复性器具，所有非处方医疗器械所产生的费用； 包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治 疗的费用；除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、 人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工 器官材料费、安装和置换等费用。 保险金额、免赔额、赔付比例
第十二条 保险金额 本保险合同的保险金额是保险人承担给付该被保险人 保险金责任的最高限额。 本保险合同的一般医疗保险金额和恶性肿瘤——重度 医疗保险金额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确 定，并在保险单中载明。
第十三条 免赔额 本保险合同的免赔额是指被保险人在保险期间内发生 的、虽然属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用，但依 照本保险合同约定仍旧由被保险人自行承担，本保险合同不 予赔付的金额。只有当保险期间内的免赔额因以下两种情况 抵扣完毕时，保险人才开始按照约定承担赔付责任： （一）被保险人自行承担的属于本保险合同保险责任范 11 围内的医疗费用，包括其基本医疗保险个人账户支出的医疗 费用； （二）从基本医疗保险和公费医疗保险之外的其他途径 获得的属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用补偿。 通过基本医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用 于抵扣免赔额。 本保险合同的免赔额由投保人与保险人在订立保险合 同时协商确定，并在保险单中载明。
第十四条 赔付比例 本保险合同的赔付比例由投保人与保险人在订立保险 合同时协商确定，并根据被保险人在投保时有无基本医疗保 险或公费医疗的不同情况约定对应的赔付比例，在保险单中 载明。 若被保险人以参加基本医疗保险或公费医疗身份投保， 但未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，则 保险人根据保险单单独约定的赔付比例进行赔付。
保险费
第十五条 保险费 本保险合同的保险费及其支付方式由投保人与保险人 在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。
保险期间与续保
第十六条 保险期间 本保险合同的保险期间由投保人与保险人在订立保险 12 合同时协商确定，并在保险单中载明，且最长不得超过一年。
第十七条 非保证续保 本保险合同为非保证续保合同。保险期间届满，投保人 需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳 保险费，获得新的保险合同。 若保险期间届满时，本保险合同对应保险产品统一停售， 保险人将不再接受投保申请。
保险人义务
第十八条 签发保单 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保 险单或其他保险凭证。
第十九条 及时一次性通知补充索赔证明和资料 保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索 赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
第二十条 及时核定赔付 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求 后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的， 应当在30日内作出核定，但保险责任的核定必须依赖于特定 证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的，保险人应在被 保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起30日内 作出核定。 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属 13 于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的 协议后10日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险 金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的 义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任 的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发 出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日 起60日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已 有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给 付的数额后，应当支付相应的差额。 投保人、被保险人义务
第二十一条 交费义务 除另有约定外，投保人应当在订立本保险合同时一次 性足额交清保险费。投保人未按照本保险合同的约定一次 性足额交清保险费的，保险合同不生效，保险合同生效前 发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。
第二十二条 如实告知义务 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问， 履行如实告知义务。 投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的义务， 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的， 保险人有权解除本保险合同。 前款约定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之 14 日起，超过三十日不行使而消灭。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本保 险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责 任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故 的发生有严重影响的，保险人对于本保险合同解除前发生 的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。 保险人在本保险合同订立时已经知道投保人、被保险 人未如实告知的情况的，保险人不得解除本保险合同；发 生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。
第二十三条 住址或通讯地址变更通知义务 为确保保险人的通知能有效送达，请投保人务必正确填 写投保人、被保险人及受益人的住所、通讯地址、电话及电 子邮箱等联系方式。当这些联系方式变更时，请及时以书面 形式或双方认可的其他形式通知保险人。如果未能通知保险 人，保险人按所知的最后联系方式所发送的有关通知，均视 为已经送达给投保人、被保险人及受益人。
第二十四条 年龄的确定及错误的处理 被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄 为准，本保险合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年 龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填 写。若发生错误，保险人按照以下规定处理： （一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄 15 不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本保 险合同，并向投保人退还未满期净保险费。 （二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人 实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保 人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保 险费的比例支付。 （三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人 支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无 息退还投保人。
第二十五条 保险事故通知义务 发生保险责任范围内的事故后，保险人及时了解保险 事故的性质、发生原因、损失情况，对给付保险金至关重 要。投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之 日起10日内书面说明事故发生的原因、经过和损失情况并 通知保险人。 如果投保人、被保险人或受益人因故意或重大过失未 及时通知，导致保险事故的性质、发生原因、损失情况等 难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险 金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当 及时知道保险事故发生的除外。
第二十六条 被保险人变动通知义务 在保险期间内，非个人投保人因其人员变动，需增 加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。 16 保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。 被保险人人数增加时，保险人在审核同意后出具批 单，于批单生效日零时开始承担保险责任，并按约定增收 相应的保险费。 被保险人人数减少时，投保人提供已通知相应被保险 人退保的有效证明，保险人在审核同意后出具批单，于批 单生效日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按 约定退还相应的未满期净保险费。但减少的被保险人已发 生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但 尚未给付保险金的，保险人不退还该被保险人项下相应的 未满期净保险费。
第二十七条 其他内容变更通知义务 在保险期间内，投保人需变更合同内容的，应以书面 形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本 保险合同中批注。 被保险人应当在本保险合同约定的医疗机构接受治疗。 如果因急诊未在约定的医疗机构接受治疗的，应当在接受治 疗之日起3日内通知保险人，并在病情好转后及时转入约定 的医疗机构。 保险金申请与给付
第二十八条 保险金的申请 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以 下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的， 17 应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关 材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对 无法核实部分不承担给付保险金的责任。 （一）保险金给付申请书； （二）保险单； （三）被保险人身份证明、保险金申请人身份证明； （四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，医疗 机构出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、 化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等； （五）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性 质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料； （六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权 委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围 内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外，保险人应有权在 理赔需要的情况下要求尸检，此类检验费用由保险人承担， 在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必 需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。
第二十九条 保险金的计算 单次就诊赔付的保险金＝（该次就诊医院收取的被保险 人自行承担的符合保险责任定义的医疗费用－未抵扣完毕 的免赔额）×约定的赔付比例。 医院收取的被保险人自行承担的符合保险责任定义的 18 医疗费用未超过免赔额的，保险人无需赔付保险金。 累计赔付的保险金以本保险合同约定的对应保险金额 为限。 争议处理和法律适用
第三十条 争议处理 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协 商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明 仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民 共和国境内（不含港澳台地区）有管辖权的人民法院起诉。
第三十一条 法律适用 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切 争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法 律）。
其他事项
第三十二条 保险合同变更 在本保险合同有效期内，经与保险人协商一致，投保人 可以变更本保险合同的有关内容。合同变更可以通过对本保 险合同批注或附贴批单以及双方订立书面变更协议来实现。
第三十三条 保险合同解除 本保险合同成立后，除另有约定外，投保人可以要求解 除本保险合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合 同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解 除本保险合同。 19 投保人要求解除本保险合同时，应填写保险合同解除申 请书，并提交保险单、保险费交付凭证和投保人身份证明。 本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书时终止。 保险责任开始前，投保人要求解除保险合同的，投保 人应当按照保险单约定向保险人支付退保手续费，保险人 应当退还剩余部分保险费。 保险责任开始后，投保人要求解除保险合同的，保险 人应向投保人退还本保险合同的未满期净保险费。
第三十四条 保险合同终止 发生下列情形之一的，本保险合同自动终止： （一）保险合同期满； （二）被保险人死亡； （三）法律法规规定或本保险合同约定的其他导致本 保险合同效力终止的情形。
释义
第三十五条 本保险合同涉及下列术语时，适用以下释 义： （一）周岁 指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 的实足年龄。 （二）意外伤害 指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为 直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身 20 故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。 （三）医疗机构 指保险人与投保人约定的定点医疗机构，未约定定点医 疗机构的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级 或二级以上的公立医疗机构，且仅限于上述医疗机构的普通 部，不包括如下机构或医疗服务： 1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医 疗中心、VIP部、联合医院、A级病房； 2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构； 3. 休养、戒酒、戒毒中心。 该医疗机构必须具有符合国家有关医疗机构管理规则 设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士 驻院提供医疗及护理服务。 （四）住院 指被保险人因意外伤害或疾病而入住医疗机构的正式 病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住 院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医 疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗）。但不包括下列情 况： 1．被保险人在医疗机构的（门）急诊观察室、家庭病床 （房）入住； 2．被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本 医疗保险范畴的高等级病房入住； 21 3．被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗； 4．被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的 检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外； 5．被保险人住院体检； 6．挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正 式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在 院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发 生护理费、诊疗费、床位费等情况。 （五）必需且合理 1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗 规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。 对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的 原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由 双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件： （1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目； （2）不超过安全、足量治疗原则的项目； （3）由医生开具的处方药； （4）非试验性的、非研究性的项目； （5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一 致的项目。 对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则 进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方 22 认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 （六）床位费 指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住 院床位的费用（不包括单人病房、套房、家庭病床）。床位 费的每日限额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商 确定，并在保险单中载明。 （七）加床费 指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，根据合同约 定赔偿其合法监护人（限一人）在医疗机构留宿发生的加床 费；或女性被保险人在住院治疗期间，根据合同约定赔偿其 1周岁以下哺乳期婴儿在医疗机构留宿发生的加床费。 （八）膳食费 指住院期间根据医生的嘱咐，由作为医疗机构内部专属 部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应 包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立 的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。 （九）护理费 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。 （十）检查检验费 指住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要 的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括 诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内 窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检 23 验费等。 （十一）治疗费 指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而 合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消 耗品的费用，具体以就诊医疗机构的费用项目划分为准。 本项责任不包含物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法。 物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来 治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；中医 理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格 的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗； 其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。 （十二）药品费 指住院期间实际发生的必需且合理的、由医生开具的、 具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口 药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。 但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减 肥类药品，预防类药品，以及滋补类中草药，即以提高人体 免疫力为主要用途使用的中草药及中成药，包括但不限于人 参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、 珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、 鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂 等。 （十三）手术费 24 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术 室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手 术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本 身的费用和获取器官过程中的费用。 （十四）救护车使用费 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医 生建议发生的医疗机构转诊过程中的医疗机构用车费。仅限 于同一城市中的医疗运送。 （十五）激光治疗 指由于糖尿病并发症导致的视网膜病变所需接受的激 光治疗。 （十六）化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认 的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进 行的治疗。本保险合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在 医疗机构进行的静脉注射化疗。本保险合同所指的化学疗法 使用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督 管理局批准用于临床治疗。 （十七）放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量 的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的 治疗，不包括质子束放疗、重离子束放疗和中子束放疗。本 保险合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医疗机构的专 25 门科室进行的放疗。 （十八）肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高 肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增 强机体抗肿瘤免疫应答。本保险合同所指的肿瘤免疫治疗使 用的药物需符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管 理局批准用于临床治疗。 （十九）肿瘤内分泌疗法 指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成 和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本保险合同 所指的内分泌治疗使用的药物需符合法律、法规要求并经过 中国国家药品监督管理局批准用于临床治疗。 （二十）肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相 应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或 其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻 击癌细胞的疗法。本保险合同所指的靶向治疗使用的药物需 符合法律、法规要求并经过中国国家药品监督管理局批准用 于临床治疗。 （二十一）门诊手术 指被保险人因疾病或意外伤害，在门急诊发生的为治疗 疾病、挽救生命而施行的手术，是外科医生用手术刀、手术 剪、针线等医疗器具在病人身体进行切除、缝合等治疗的方 26 法；但不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查，康复性手术， 激光、冷冻、光动力、电灼疗法等物理治疗。 （二十二）初次确诊 指自被保险人出生之日起第一次经医疗机构确诊患有 某种疾病，而不是指自本保险合同生效之日起第一次经医疗 机构确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理 取材或病理活检取材日期，未经手术治疗但后续行放射性疗 法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤 确诊日期。 （二十三）恶性肿瘤——重度 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏 周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体 其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查） 结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分 类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病 分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。 下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围 内： （1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动 态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如： a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤 27 细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等； b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜 在低度恶性肿瘤等； （2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌； （3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤 恶性肿瘤； （5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白 血病； （6）相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病； （7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核 分裂像＜10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌 肿瘤。 （二十四）【ICD-10】与【ICD-O-3】 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版 （ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病 分类方法。 《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是WHO 发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程 度的补充编码。 其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿 瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）； 6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移 28 性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以 ICD-O-3为准。 （二十五）组织病理学检查 指通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体 采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。 通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、 体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进 行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理 学检查。 （二十六）TNM分期 TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌 症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目 前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态 等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。 （二十七）甲状腺癌的TNM分期 甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标 准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊 疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下： 甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞 癌和未分化癌 pTx：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm 29 T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外 带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状 舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外 pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管 甲状腺髓样癌 pTX：原发肿瘤不能评估 pT0：无肿瘤证据 pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm T1a肿瘤最大径≤1cm T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2：肿瘤2～4cm pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外 带状肌 pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内 pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小 30 带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状 舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4：进展期病变 pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部 周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下 软组织 pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或 包裹颈动脉、纵隔血管 区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌 pNx：区域淋巴结无法评估 pN0：无淋巴结转移证据 pN1：区域淋巴结转移 pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前 /Delphian或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。 pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。 远处转移：适用于所有甲状腺癌 M0：无远处转移 M1：有远处转移 乳头状或滤泡状癌（分化型） 年龄＜55岁 T N M Ⅰ期 任何 任何 0 31 Ⅱ期 任何 任何 1 年龄≥55岁 Ⅰ期 1 0/x 0 2 0/x 0 Ⅱ期 1～2 1 0 3a～3b 任何 0 Ⅲ期 4a 任何 0 ⅣA期 4b 任何 0 ⅣB期 任何 任何 1 髓样癌（所有年龄组） Ⅰ期 1 0 0 Ⅱ期 2～3 0 0 Ⅲ期 1～3 1a 0 ⅣA期 4a 任何 0 1～3 1b 0 ⅣB期 4b 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 未分化癌（所有年龄组） ⅣA期 1～3a 0/x 0 ⅣB期 1～3a 1 0 3b～4 任何 0 ⅣC期 任何 任何 1 32 注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期 时的年龄。 （二十八）基本医疗保险 指国家最新修订颁布的《中华人民共和国社会保险法》 规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居 民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医 疗等政府举办的基本医疗保障项目。 （二十九）毒品 指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基 苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的 其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由 医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的 处方药品。 （三十）酒后驾驶 指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升 血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交 通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后 驾驶或者醉酒后驾驶。 （三十一）无合法有效驾驶证 指被保险人存在下列情形之一： 1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满； 2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符； 3. 实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、 33 工程救险车；实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有 爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物 品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车； 4. 持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊 销、注销驾驶证期间驾驶机动车； 5. 使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部 门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有 关部门核发的有效资格证书； 6. 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不 允许驾驶机动车的其他情况下驾车。 （三十二）无合法有效行驶证 指发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交 通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌， 或行驶证不在有效期内，或该机动车未按规定检验或检验不 合格。 （三十三）既往症 指在本保险合同生效前罹患的被保险人已知或应该知 道的有关疾病或症状。通常有以下情况： 1. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未 间断； 2. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状 未完全消失，有间断用药情况； 3. 本保险合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗； 34 4. 本保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或 体征明显且持续存在，并以此症状或体征为主诉进行就诊治 疗的疾病。 （三十四）潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水 域进行的水下运动或作业。 （三十五）攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 （三十六）武术 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散 打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 （三十七）特技表演 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能性质的表演。 （三十八）探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体 受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂 流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。 （三十九）遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生 突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直 传递的特征。 （四十）先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。 35 先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和 有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确 定。 （四十一）感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋 病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文 缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或 其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病 病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 （四十二）职业原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 指被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业，在其 常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者 其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列 全部条件： （1）感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发 生； （2）血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内； （3）必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进 行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性 和/或HIV抗体阴性； （4）必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内 存在HIV病毒或者HIV抗体。 职业列表： 36 医生（包括牙医） 救护车工作人员 护士 助产士 医院化验室工作人员 警察（包括狱警） 医院护工 消防人员 在任何治愈艾滋病（AIDS）或阻止HIV病毒作用的疗法被 发现以后，或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后， 本保障将不再予以赔付。 （四十三）输血原因导致人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所 有条件： （1）在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而接受 输血，并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒； （2）提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输 血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审裁定为医疗责任 并且不准上诉； （3）提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合 法经营执照； （4）受感染的被保险人不是血友病罹患者。 在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗 法被发现以后，或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来 以后，本保障将不再予以赔付。 任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等） 导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内。 37 保险人必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利 和能够对这些样本进行独立检验的权利。 （四十四）器官移植原因导致HIV感染 指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或 患艾滋病，且须满足下列全部条件： （1）在保险期间起始日后，被保险人因治疗必需而实施 器官移植，并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒或患艾 滋病； （2）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的 此次因器官移植感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病，属于医 疗事故的报告，或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉； （3）提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥 有合法经营执照。 任何因其他传播方式（包括性传播或静脉注射毒品等） 导致的HIV感染或患艾滋病不在保障范围内。 （四十五）基因疗法 指通过各种手段修复缺陷基因，以实现减缓或治愈疾病 目的的技术。 （四十六）细胞免疫疗法 指通过采集人体免疫细胞，在体外进行扩增和功能鉴定， 然后向患者转输，达到杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞、 突变的细胞，从而打破机体免疫耐受，激活和增强机体免疫 力的治疗方法。 38 （四十七）职业病 指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动 中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素 而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业 病防治法》中的相关规定及鉴定程序。 （四十八）医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生 管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过 失造成患者人身损害的事故。 （四十九）耐药 指以下两种情况之一： 1. 实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准） 出现疾病进展，即定义为耐药； 2. 非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等 血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小 难以发现，经规范治疗后，按权威医学机构（如中国临床肿 瘤学会、中华医学会血液分会等）的指南规范，对患者的骨 髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价， 得出疾病进展的结论，即定义为耐药。 （五十）保险金申请人 被保险人生存状态下保险金申请人是指被保险人本人， 如被保险人身故则保险金申请人是指受益人或依法享有保 险金请求权的其他自然人。 39 （五十一）未满期净保险费 除另有约定外，未满期净保险费＝保险费×[1－（保险 单已经过天数/保险期间天数）]×（1－费用比例），经过天 数不足一天的按一天计算。其中，个险业务的费用比例为 35％，团险业务的费用比例为25％。
